Гештальт-терапия психосоматики

6 декабря 2016
8215

Геннадий Малейчук
Психолог, гештальт-терапевт

Работа с психосоматическим симптомом в парадигме гештальт-подхода

В основе психосоматического подхода лежит представление о связи тела и психики. О существовании такого рода связи знали очень давно. Об этом уже писали древнегреческие философы, рассуждая о природе болезни.

Сократ говорит, что нет телесной болезни отдельно от души. Ему вторит Платон, утверждая, что нет отдельно болезней тела и болезней души. Оба считают, что болезнь и страдание – последствия неправильного мышления.

Истинная причина болезни и страдания всегда мысль, мысль ложная. Тело само по себе заболеть не может – оно лишь экран, проекция сознания. Поэтому нет смысла латать экран. Болезнь – это лишь выражение, форма «проблемы». Это только возможность, которой пользуется жизнь, чтобы сказать нам, что где-то неладно, что мы не те, кто мы есть на самом деле.

В этих рассуждениях древних философов содержатся важные идеи представления о человеке как о единой целостной системе, возрождающиеся в настоящее время в парадигме холистического подхода, к которому, как известно, относиться и гештальт-терапия.

В современной традиционной медицине идея связи психики и тела представлена в выделении отдельного рода заболеваний – психосоматических. Это расстройства обуслословленные психологической причиной, но имеющие соматическое проявление.

Круг этих заболеваний первоначально включал семь нозологических форм: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, стенокардия, язвенная болезнь 12-перстной кишки, язвенный колит, нейродермит, полиартрит.

В настоящее время их уже значительно больше. Кроме того, в международной классификации психических заболеваний МКБ-10 выделяют соматоформные расстройства (ось F45), уже само название которых говорит о том, что они соматические по форме проявления, но психологические по происхождению.

К ним относятся: соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство и целый ряд соматоформных вегетативных дисфункций – сердца и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовой системы и др.

Как видно из текста, и психосоматические и соматоформные расстройства являются психологическими по происхождению, но соматическими по предъявлению жалоб.

Важнейшей же их отличительной особенностью является то, что соматоформные расстройства функциональны, что позволяет работать с ними психотерапевтически, в то время как психосоматические расстройства имеют органические изменения со стороны органов и для их лечения применяются медицинские методы.

Мы же не будем разделять эти расстройства, учитывая общую природу их происхождения – психогенную, что дает нам возможность для работы и с теми и другими применять психотерапию. Кроме того, мы не будем использовать формальное деление этих расстройств по нозологическому принципу а будем говорить об их конкретных проявлениях, рассматривая эти проявления как психосоматические симптомы.

Таким образом, психосоматическим симптомом в тексте мы будем называть только тот, который имеет психогенную природу. 

В традициях гештальт-подхода сложились следующие представления о психосоматическом симптоме:

Симптом – это остановленная эмоция. Не проявленная эмоция становится разрушительной на телесном уровне.

Симптом – это следствие длительного эмоционального напряжения низкой интенсивности. Симптом трансформирует ситуацию из острой в хроническую.

Симптом – это превращенная форма контакта, организующий фактор в поле «организм-среда». Любой симптом когда-то был творческим приспособлением, превратившись впоследствии в стереотипный, ограничивающий паттерн.

Симптом - это сплав ретрофлексии и соматической проекции отчужденных переживаний на определенную часть тела.

Гештальт-терапия психосоматики.jpg

Работая с симптомом, гештальттерапевт придерживается следующих стратегий:
  • Холизма - идеи о целостности и взаимообусловленности а) психического и соматического б) организма и среды;
  • Феноменологии – обращения к миру внутренних феноменов клиента, его субъективных переживаний по поводу своих проблем и затруднений, позволяющий смотреть на них глазами клиента, обращаться к так называемой внутренней картине болезни.
  • Эксперимента – активного исследования и преобразования сложившихся способов взаимодействия клиента со средой с целью получения нового уникального опыта.
Во взглядах на формирование психосоматического симптома в рамках гештальт-подхода большое внимание уделяется эмоциям: неспособности выделять и идентифицировать эмоции и невозможности их выражать, отреагировать. Следовательно, универсальным запуском патогенетического процесса является отказ от переживания. (О.В. Немеринский)

В норме процесс взаимодействия человека со значимыми для него фигурами внешнего мира осуществляется в следующей последовательности: ощущение – эмоция (чувство) – объект чувства – отреагирование. Например «Я злюсь на того-то». Как известно, чаще всего в основе образования психосоматического симптома лежит запрет на агрессию.

В случае же нарушения творческого приспособления со средой происходит прерывание в одном из звеньев вышеназванной цепочки:

1. Ощущение - нечувствительность к телесным проявлениям;

2. Эмоция - отсутствие чувств (алекситимия);

3. Объект чувства - отсутствие объекта для выражения чувств (интроекты, запреты. «Нельзя злиться на …»)

4. Отреагирование - невозможность отреагировать чувство (интроекты, запреты, травмы. «Нельзя проявлять злость …»).

На мой взгляд, точка прерывания в данной цепи - «ощущение – чувство – объект чувства – отреагирование» - является диагностически значимой, так как определяет стратегию работы с симптомом. 

Как известно, терапия начинается с диагностики. Технически в случае психосоматического симптома это означает поиск прерванного звена и восстановление нормального функционирования всей цепи.

В качестве механизмов прерывания выступает интроекция (не могу, боюсь, не имею права) и ретрофлексия (поворот против себя). Отреагирование эмоций становится невозможным и их энергия в качестве объекта отреагирования избирает собственное тело (проекция на орган).

Контакта же с реальным объектом не возникает. Чувство не выполняет функцию контакта и разрушает собственное тело, накапливаясь, выражаясь в телесном напряжении, боли. Со временем такой способ контакта становится привычным, стереотипным, а боль из острой переходит в хроническую. Так возникает психосоматическое заболевание.

Важной особенностью психосоматического симптома является описанная в литературе, ситуация невозможности, в которой две противоположные тенденции блокируют друг друга и человек оказывается парализованным.

В итоге, симптом оказывается своеобразным спасительным клапаном, позволяющим канализировать невыраженную энергию.

Чаще всего мне приходилось в работе встречаться с существованием одновременно таких эмоций как вина и злость. Одновременное существование этих эмоций не позволяет проявиться в полной мере ни одной из них.

Чувство вины не может интенсивно переживаться из-за чувства злости, проявление же злости блокируется чувством вины. Это и есть ситуация «клинча», в которой единственно возможным выходом будет возникновение психосоматического симптома.

Подобного не происходит в том случае, когда мы имеем дело не с психосоматическим клиентом, а с невротическим или же пограничным, где будет ярко представлен один из полюсов, при заблокированном другом. В частности, у клиента с невротической организацией будет выражен полюс вины, у пограничного – агрессии.

Поскольку, симптом – это сплав интроекции, ретрофлексии и соматической проекции, то работа с ним состоит в выводе его на границу контакта и работа с этими механизмами прерывания контакта.

Задачей терапии в этом случае будет создание возможности для разворачивания ретрофлексии и доведение действия до завершения, хотя бы символически.

Здесь мы можем выделить следующие фазы работы:

1. Осознание ощущений. Что это за ощущение, где оно локализовано? Например, задержка дыхания.

2. Осознание сдерживаемого чувства. Какое чувство содержит данное ощущение? Например, «задерживая дыхание, я испытываю страх…».

3. Осознание адресата чувства. К кому направлено это чувство? Например, «это мое чувство к …», «я испытываю его когда…»

4. Осознание интроекта, запрета. Как именно клиент останавливает себя? Что нарушает спонтанность, насколько осознаваем запрет? Например, «Что произойдет, если ты выразишь это?»

5. Отреагирование. Первоначально хотя бы мысленное. «Что хотел бы сделать, сказать?»

6. Осознание себя с этим чувством. «Что с тобой произошло, когда ты это произнес?», «Как тебе с этим?»

Рабочая схема, используемая в гештальт-подходе – «ощущение - чувство-объект чувства – отреагирование», на мой взгляд, объясняет используемое в современной медицинской систематике деление всех психогенных расстройств на психосоматические и невротические.

Именно в первом случае можно говорить о психосоматической симптоматике, где в качестве мишеней выступают проблемы на телесном уровне. Во втором же случае мы имеем дело с симптоматикой невротического уровня, в большей степени затрагивающую вегетативную и психическую сферу.

В частности, для расстройств психосоматического уровня типичным будет прерывание в первом и втором звене рассматриваемой цепочки – «ощущение – чувство». И здесь становится понятным почему такой феномен, как алекситимия характерен именно для психосоматических расстройств, но не невротических.

Алекситимия, как известно, заключается в неспособности больного находить слова для выражения чувств. И здесь дело не в малом словарном запасе, а именно в слабой дифференцированности эмоций (см. концепцию диференциации Боуэна), что собственно и приводит к такого рода нечувствительности.

И если для соматоформных расстройств еще возможна чувствительность к ощущениям, и в некоторых случаях даже гиперчувствительность к ним, например, для ипохондрического расстройства, то для собственно расстройств психосоматического круга, уже характерна недоступность и для этого.

В медицине, да и в жизни достаточно типичны примеры такой нечувствительности к телесным сигналам, когда у больного, до момента попадания в больницу с серьезной проблемой, например, инфаркт или прободная язва, отсутствовали жалобы на свое здоровье.

Что касается круга невротических расстройств, то для них, как известно, не характерна алекситимия. В данном случае сбой происходит на участке «объект чувства – отреагирование». Здесь сложности у клиента возникают не в отсутствии чувств, а в невозможности обнаружить вектор их направленности и адресно их отреагировать.

Учитывая вышесказанное о психосоматическом симптоме, можно представить следующий алгоритм работы с ним:

1. Четкое обозначение симптома, чаще всего проявляющегося в жалобах на боли, дисфункции конкретных органов и систем.

2. Осознавание тождества личности и симптома (идея о целостности): «Симптом – это я…». Здесь происходит превращение частичной проекции в проекцию тотальную путем идентификации с симптомом. При этом происходит проявление и переживание клиентом проецируемых качеств, желаний, чувств. 

3. Выведение симптома на границу контакта, текст от имени симптома: «Я головная боль…» (идея о феноменологии): «Расскажи, нарисуй, покажи свой симптом …». Как только симптом выходит на границу контакта, он перестает быть статичным, начинает двигаться.

4. Анализ симптома как послания:

а) какие потребности и переживания «застыли» в этом симптоме? К кому обращены эти слова?

б) Зачем этот симптом. От чего он удерживает, от каких действий, переживаний спасает? Симптом в гештальт-терапии рассматривается как способ саморегуляции, особая форма контакта. Чаще всего непрямой, «рэкетный» способ удовлетворения потребности.

5) Поиски другого, прямого, более эффективного способа удовлетворения потребности (идея эксперимента). 

6) Ассимиляция, проверка жизнью.

На этапе работы с симптомом на границе контакта достаточно эффективным является применение рисуночных техник. Рассмотрим возможности рисунка в работе с симптомом.

Рисунок – это то, что находится на границе контакта, принадлежит как внутреннему, так и внешнему.

Плюсы рисунка:
  • клиент более свободно себя выражает (свои страхи, представления, фантазии) («я же не художник»);
  • мир чувств легче выражается посредством цвета, красок, чем словами (особенно это важно для алекситимиков);
  • рисование менее контролируется сознанием;
  • рисунок – это обращение к более раннему опыту выражения себя. Он более эмоционален и менее органичен социальными нормами, чем речь;
  • это процесс непосредственного творения, изменение мира здесь и теперь;
  • это действие, позволяющее реализовать в символической форме свои желания и чувства;
  • поле рисунка позволяет создать особое пространство, которым пациент управляет, может изменять;
  • болезнь (симптом) оказывается на границе контакта в виде метафорического выражения проблемы.
Рисование болезни (симптома) позволяет выделить фигуру болезни, вынести её из себя и исследовать фон и взаимодействие, в котором она существует.

Работа с рисунком позволяет клиенту оперировать с симптомом, осознавая и изменяя его: будучи нарисованным, он становиться осознанным, понятным. Опыт работы с ним способствует интеграции клиента.

Пространство рисунка – это то, на что клиент, рисуя, проецирует себя. Элементы рисунка рассматриваются как части «Я» человека. Таким образом, создавая рисунок, клиент создаёт модель своего внутреннего мира, модель, насыщенную символами и образами.

Работая с образами рисунка, клиент работает как бы с собой и те изменения, которые он вносит в рисунок, происходят и в его внутреннем плане (клиента). В процессе создания рисунка мы проецируем, выносим что-то из себя, т.о. это уже является работой с ретрофлексией, чувство уже спроецировано, стало внешним, выраженным, определённым, доступным анализу, поиску объекта, к которому оно направлено. 

Здесь та же терапевтическая схема: ощущение – чувство – объект – выражение – интеграция, но первые два звена уже представлены в рисунке.

В качестве конкретных техник работы с симптомом с помощью рисунка можно предложить следующие:

***

Нарисовать свой симптом. Идентифицироваться с ним и придумать рассказ от его имени. Кто он? Для чего? В чем его польза? какие чувства он выражает? К кому?

***
  • Нарисовать отца и мать разным цветом
  • Нарисовать себя разным цветом (посмотреть, что взял из цвета отца и цвета матери)
  • Выделить другим цветом больные органы
  • Поисследовать в парах свой рисунок (мать – это образ мира, отец – способ действия)

***
  • Нарисовать свое тело (простым карандашом)
  • Нарисовать рядом карту эмоций (цветными) – радость, грусть, сексуальность …
  • разместить их на рисунке тела (где что получилось?)
***
  • Нарисовать свое тело
  • Поисследовать в парах, что нарисовано лучше, что хуже? (Мы знаем свое тело неравномерно. Наши органы имеют разную ценность для нас. О чем то мы заботимся лучше).
Еще одним важным моментом в работе с симптомом является его символическое значение. Симптом – это знак, межличностное послание, содержащее символическую информацию. В большей мере такой подход характерен для психоаналитически ориентированной терапии.

Симптом рассматривается как зашифрованное символическое послание, одновременно как загадка и как разгадка проблемы. Задачей терапевта в данном случае является разгадать эту загадку симптома.

Психоаналитически ориентированный терапевт использует для этого некоторые теоретические знания значений, приписываемые проблемным органам и частям тела. Так, например, заболевания сердца связывают с нереализованной враждебностью или неудовлетворенной потребностью во властном контроле над ситуацией. Язвенную болезнь связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и покровительстве и т.д.

Такой подход, на мой взгляд, имеет один существенный недостаток, суть которого в использовании универсальных значений основанных на общечеловеческом опыте, закрепленных за конкретным органом, частью тела.

Такая универсальность зачастую, игнорирует опыт индивидуальный, личную историю человека. Психологическое же содержание симптома, кроме всего, субъективно. Поэтому, использование универсальных символов может быть оправдано на этапе выдвижения гипотезы, требующей проверки в последующей работе с клиентом.

В практике мне приходилось встречаться со случаями, противоречащими универсально приписываемым значениям, закрепленным за тем или иным органном. К примеру, такой симптом как боль в челюстях из-за крепко сжатых зубов после пробуждения, традиционно трактуется как сдерживаемая агрессивность. В реальности же за этим стояла установка на достижение результата, несмотря на сложности и проблемы, преодолевая сопротивление, буквально «сжав зубы».

Истинный смысл симптома стал понятен только в контексте знакомства с личной историей клиента. Таким образом, символическое значение симптома необходимо дополнять принципом контекстуальности. 

Как определить, что перед нами именно психосоматический клиент? Здесь необходимо разграничивать, с одной стороны соматическую патологию и психическую, с другой. Что касается предположения проблемы соматического уровня, то лучше всего предложить клиенту пройти обследование в медицинском учреждении по профилю своих жалоб.

Отсутствие органической патологии со стороны проблемного органа позволит исключить патологию соматического характера. Хотя в целом ситуация первичного обращения к психологу, а не к медицинскому работнику, представляется мне в настоящее время фантастической.

Прежде, чем к вам дойдет психосоматический клиент (если вообще когда-нибудь дойдет), он обойдет большое количество врачей и медицинских заведений. И здесь, на мой взгляд, актуальна проблема низкой психологической культуры и, следовательно, большое поле деятельности для психологического просвещения. 

В конце хочется сказать, что работа с психосоматическим симптомом все равно сводится к работе со всей личностью. Это проникновение в жизнь клиента с черного хода, так как начинается такая работа первоначально «про симптом», а потом все равно приходится работать «про жизнь». А эта работа никогда не бывает быстрой.

Метки: Психосоматика,

Комментарии для сайта Cackle

Читать по теме:

Телесные зажимы. Челюсть: все невысказанное значимым для нас людям

Телесные зажимы. Челюсть: все невысказанное значимым для нас людям

26.02.2017
4720
"Наверное, каждый из вас чувствовал когда-либо, как его челюсти сильно сжимаются в стрессовых ситуациях. О, сколько за этим обычно стоит!  Область челюсти, она же область рта, она же стоматическая область, несет большую психологическую нагрузку с точки зрения телесно-ориентированной психотерапии."

Метки: Психосоматика,

Психосоматический клиент

Психосоматический клиент

21.02.2017
5645
Гештальт-терапевт Геннадий Малейчук: "Моя первая терапия с психосоматическим клиентом оказалась очень яркой и запоминающейся. На приеме мужчина, возраст 26-27 лет, назовем его Олег. Жалуется на боли в области сердца, страх сердечного приступа. Разочаровался в традиционной медицине и врачах. Они упорно не хотят признавать факт его болезни."

Метки: Агрессия, Психосоматика, Психотерапия, Раздражительность, Случаи из практики психотерапии,

Арт-терапия в реабилитации детей с психосоматическими расстройствами

Арт-терапия в реабилитации детей с психосоматическими расстройствами

20.02.2017
1755
Семейный психолог Вера Бутова: "У детей с психосоматическими расстройствами, как правило, затруднена способность к разрядке эмоционального напряжения. Использование же арт-терапии облегчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует изменению поведения и улучшению состояния здоровья через формирование внутренней картины здоровья."

Метки: Психосоматика, Психотерапия, Арт-терапия, Случаи из практики психотерапии,

О чем болит ваша шея

О чем болит ваша шея

04.02.2017
5259
Наша голова – это сфера нашего разума и контроля. Наше тело – это вместилище наших импульсов, инстинктивных желаний. Наша шея – это граница между разумом и инстинктами, «хочу и нельзя», которые постоянно пытаются выйти из-под контроля головы.

Метки: Психосоматика,

Зажимы в горле — ваши «неозвученные» годами проблемы

Зажимы в горле — ваши «неозвученные» годами проблемы

02.02.2017
9247
Невнятная речь может свидетельствовать о том, что человек не умеет выражать свои мысли, тревожен, застенчив или устал. Он не является лидером, ему не хватает жизненных впечатлений, радости, энергии. Ему присущи слабые рукопожатия, вялые телодвижения.

Метки: Психосоматика,

Не прячьтесь за собственное тело

Не прячьтесь за собственное тело

04.11.2016
9685
Гештальт-терапевт Геннадий Малейчук: "Клиентка С., женщина 40 лет, не замужем, к своим годам имеет большой букет из заболеваний. В последние годы это стало серьезной помехой для ее работы. Когда я слушал клиентку, меня все время преследовал вопрос: "Как так случилось, что эта еще молодая по возрасту женщина выглядит больной, изможденной старухой?"

Метки: Психосоматика,

Путь сердца: проживая боль, рискуя быть живым

Путь сердца: проживая боль, рискуя быть живым

05.10.2016
1336
Эта статья посвящена боли и выходу из нее, если коротко, то смысл его заключается в посыле: "Имей смелость проживать свою боль и обнаруживать за ней то чувство жизни, к которому стремится каждая клеточка твоего тела, каждый "нерв" твоего "сердца" и души".

Метки: Психосоматика,

Психологические причины заболеваний и психотерапия психосоматических расстройств

Психологические причины заболеваний и психотерапия психосоматических расстройств

02.10.2016
5329
Психотерапевт Мария Летучева: «В качестве примера рассмотрим такое частое явление, как кожные аллергические реакции. Поскольку кожа – это граница контакта и взаимодействия человека с внешним миром, можно предположить, что данный симптом является реакцией на нарушение личных границ. Психологическая работа в этом случае может заключаться не только в том, чтобы обнаружить это, но и в том, чтобы...»

Метки: Психосоматика,

Как подавленные эмоции сохраняются в мускулатуре в виде напряжения

Как подавленные эмоции сохраняются в мускулатуре в виде напряжения

08.09.2016
2052
Вильгельм Райх разработал ряд техник позволяющих довести тело до состояния полного изнеможения и, в моменты когда уже совершенно нет возможности удерживать напряжение – как следствие расслабляются и те, давно забытые зажимы, блоки. И тогда, возможно впервые, человек ощущает себя живым, свободным. Он может спросить потом: как раньше я мог жить и не замечать этого?

Метки: Психосоматика,

Тело помнит все: где спрятались переживания

Тело помнит все: где спрятались переживания

28.08.2016
6329
Эмоции нельзя держать в себе, именно тайные страхи и являются причиной большинства заболеваний. Справившись со своими внутренними переживаниями вы сможете избавиться от проблем со здоровьем.

Метки: Психосоматика,

Как твое тело говорит с тобой

Как твое тело говорит с тобой

20.08.2016
2464
К сожалению, большинство людей проживает свою жизнь неосознанно, и поэтому не понимают язык тела.

Метки: Психосоматика,

Психосоматика несчастных случаев

Психосоматика несчастных случаев

24.06.2016
15230
Врач-психиатр, Антон Ежов: "После операций и реабилитации клиент говорил мне: «Как же было хорошо с поломанной ногой! Лучший период за последние годы. Жена заботилась, а я просто лежал, ходил под себя и ничего не делал». Регрессия иногда прекрасна в своей простоте удовольствия, не правда ли?"

Метки: Психосоматика,

Психосоматические расстройства: что делать?

Психосоматические расстройства: что делать?

30.05.2016
5915
Иногда человек бессознательно как бы «запрещает» себе некоторые эмоции, — например, считает, что из-за таких мелочей печалиться не пристало. Сжимает зубы, и действительно перестает чувствовать печаль, и улыбается как ни в чем не бывало. Казалось бы, это же хорошо? 

Метки: Психосоматика,

Внутренние конфликты

Внутренние конфликты

06.04.2016
11763
Правильные девочки и мальчики, воспитанные хорошими мамами и папами, зачастую весьма уязвимы во взрослом возрасте. Им привили хорошие манеры, но не научили слушать себя и свои желания, отстаивать границы и защищаться.

Метки: Психосоматика,

Дерматологические нарушения: взгляд психотерапевта

Дерматологические нарушения: взгляд психотерапевта

10.12.2015
6420
Кожные болезни – очень распространенные психосоматические заболевания. Они часто начинаются под влиянием психических факторов, считают психотерапевты Тарас Иващенко и Эрика Рутковска.

Метки: Психосоматика,

Психосоматические расстройства: причины, лечение, примеры из практики

Психосоматические расстройства: причины, лечение, примеры из практики

23.11.2015
7905
Что такое психосоматические расстройства, их причины, способы лечения, а также примеры из практики в статье психотерапевта Андрея Иванчинова-Маринского.

Метки: Психосоматика,

Интервью недели

Как перестать быть жертвой, в чем вина наших родителей и как сделать детей счастливыми

Как перестать быть жертвой, в чем вина наших родителей и как сделать детей счастливыми

Известный психолог Михаил Лабковский очень четко может объяснить, чем отличаются здоровые люди от невротиков, и почему жить нужно, получая удовольствие.

Михаил Лабковский

Психолог

Поделиться

Метки

...